Senilna degeneracija žute mrlje

napisala: Mr sc med dr Gordana Suvajac, Očna bolnica „Profesional dr Suvajac”, Zemun, Beograd

Mrežnjača (lat. retina) predstavlja unutrašnju opnu očne jabučice čiji je osnovni zadatak prijem i bazična obrada slike. Retina se sastoji od ćelija visoko osetljivih na svetlost i na njoj se stvara slika posmatranog predmeta. Tačka najjasnijeg vida koja omogućava centralni vid zadužen za čitanje i praćenje slike nalazi se u žutoj mrlji, te predstavlja, suprotno često pogrešnom mišljenju, normalan sastavni deo oka.

Mrežnjača, a sa njom i žuta mrlja, podleže različitim oboljenjima. Najčešće samostalno oboljenje žute mrlje u starijih pacijenata jeste staračka senilna degeneracija (engl. Age Related Macular Degeneration). Senilna degeneracija žute mrlje (makule), jedan je od najčešćih uzroka pada vida kod starijih od 65 godina. Senilna degeneracija žute mrlje može da se prezentuje kao suva ili kao vlažna (neovaskularna) forma.

Suva forma je češća od vlažne forme i prisutna je kod 80% slučajeva senilne degeneracije žute mrlje i klinički je blaža varijanta sa manjim gubitkom vida, sporijim napretkom oboljenja i boljom prognozom.
Kod suve forme AMD-a najpre dolazi do nakupljanja ćelijskog debrija i stvaranja takozvanih druza koje se formiraju ispod mrežnjače i mogu je odvojiti od ostalih slojeva. U daljem razvoju bolesti dolazi do atrofije retinalnog pigmentnog epitela što uzrokuje oštećenje vida usled gubitka fotoreceptorskih ćelija (čepića i štapića) i to baš u makuli.
U 20% slučajeva suva degeneracija žute mrlje napreduje do teže vlažne degeneracije.

Horoidna neovaskularizacija (CNV), je proces koji leži u osnovi vlažne degeneracije žute mrlje i koji se karakteriše reaktivnim stvaranjem mreže novih krvnih sudova, koji bi u teoriji dopremali hranljive materije oštećenim ćelijama mrežnjače.

Oni nastaju kao posledica oslobađanja vaskularnog endotelnog faktora rasta (VEGF). To je faktor rasta koji oslobađaju ćelije mrežnjače kao odgovor na nastala oštećenja. Međutim zbog fragilne i patološke strukture tih krvnih sudova umesto dopremanja hranljivih materija dolazi do krvarenja i formiranja fibroznih ožiljaka u žutoj mrlji koji dovode do još težeg oštećenja vida.
U najtežim slučajevima mogu dovesti do potpunog gubitka vida zahvaćenog oka.

Osnovna odlika ovog stanja je otežavanje ili pak potpuno onemogućavanje čitanja ili prepoznavanja lica u okolini, iako periferni vid omogućava zadovoljavajuće svakodnevno funkcionisanje.

Simptomi

Pacijenti sa suvom formom bolesti ne moraju uvek imati simptome ili mogu iskusiti postepen gubitak centralne vidne oštrine (teže čitaju, imaju potrebu za češćom promenom naočara za blizinu, ne mogu raditi preciznije poslove sa sitnijim predmetima poput šivenja, vezenja, štelovanja sata).

Kod uznapredovalih formi mogu se žaliti na „iskrivljene slike”-metamorfopsije u vidu talasastih linija, neraspoznavanja sličnih slova ili brojeva. Mogu se žaliti i na defekte u centralnom delu vidnog polja u vidu sivih ili crnih senki. Može se javiti i snižena kontrastna osetljivost i smanjena sposobnost razlikovanja boja. Ovakvi pacijenti se teže oporavljaju od zablještenja svetlošću ili prelaza iz tame u svetlost.
Pacijenti sa vlažnom formom AMD iskuse vrlo brz i progresivan gubitak vidne oštrine što ih najčešće i dovodi oftalmologu.

Makularna degeneracija sama po sebi gotovo nikada ne dovodi do potpunog slepila. Drugi doprinoseći faktori i oboljenja su ti koji će pacijentu trajno i potpuno oštetiti vid (poput začepljenja krvih sudova retine, trauma, nelečeni galukom i dr.). Sama makula koja je pogođena AMD-om zauzima oko 2.1% retine, stoga preostalih 97.9% retine ostaje netaknuto ovom bolešću i omogućava samostalnost, funkcionalnost i dovoljno dobro snalaženje u poznatom prostoru.

Uzrok ovog oboljenja do danas je nedovoljno poznat. Zna se da godine starosti znatno utiču na pojavu AMD-a. Naravno usled sve češćeg ranijeg javljanja smatra se da postoji i genska povezanost i nasledna komponenta ove bolesti. Faktori rizika koji doprinose nastanku senilne degeneracije su i: pušenje, poremećen lipidni status, gojaznost, šećerna bolest, hipertenzija, stres, fizička neaktivnost.
AMD se dijagnostikuje detaljnim oftalmološkim pregledom i potvrđuje i određuje podtip fluoreceinskom angiografijom (FAG), fundus autofluorescencijom (FAF) i optičkom koherentnom tomografijom (OCT).

Terapija

Za suvu formu makularne degeneracije ne postoji adekvatno medikamentno, a ni hirurško lečenje.

Pokazano je, međutim, da visoke doze vitaminskih suplemenata (Vitamina C i E i beta karotena) sa dodatkom antioksidanata poput luteina i zeaksantina usporavaju progresiju suve forme degeneracije.
Do pre nekoliko godina ni za vlažnu (eksudativnu formu) AMD-a nije postojao adekvatan tretman. Fotokoagulacija laserom u predelu makule koristi se u ranim stadijumima, kada promene nisu opsežne i kada se laser pečatima sprečava dalje curenje ili prevenira krvarenje iz fragilnih novonastalih krvnih sudova.

Najnovija istraživanja potvrđuju uspešnost primene antiangiogenih lekova koji omogućavaju povlačenje abnormalnih krvnih sudova i poboljšanje vida. Primena inhibitora angiogeneze (anti-VEGF tretman) predstavlja savremenu metodu davanja injekcije u staklasto telo oka. Lek koji se daje ima sposobnost da zaustavlja rast novih krvnih sudova i na taj način sprečava dalje komplikacije. Ovakva procedura obavlja se ambulantno u sterilnim uslovima i omogućava pacijentu da neposredno nakon davanja terapije ide kući. Najčešće nije dovoljan samo jedan tretman, već ga je potrebno ponoviti i nekoliko puta. Rezultati koji se očekuju jesu očuvanje postojeće vidne funkcije i sprečavanje daljeg napredovanja bolesti.

Anti-VEGF lekovi primenjuju se u svim stanjima u kojima dolazi do ishemije očnog dna sa posledičnim formiranjem novih krvnih sudova koji nažalost nemaju funkciju oštećenih već samo dovode do daljih komplikacija (kod vlažne forme senilne degeneracije, dijabetesne retinopatije, ishemija uzrokovanih tromboziranjem krvnih sudova sa posledičnim formiranjem novih).

Kod svih pacijenata starijih od 60 godina danas se savetuje redovno oftalmološko praćenje. Savetuje se kompletan oftalmološki pregled sa pregledom očnog dna u širokoj zenici jer je to najbolji način za rano otkrivanje promena u žutoj mrlji i blagovremeno lečenje, pre nego što one dovedu do trajnih oštećenja vida.

Treba znati da se promene razvijaju na oba oka, ali različitom brzinom te je to još jedan od razloga za redovne kontrole, jer se odmakle promene na jednom oku često ne primećuju ukoliko je drugo oko u znatno boljem stanju. Svim pacijentima ove životne dobi savetuje se izbegavanje težeg fizičkog napora, redovna i pravilna ishrana, kao i dobra internistička kontrola svih postojećih oboljenja poput poremećaja lipidnog statusa, šećerne bolesti i povišenog krvnog pritiska. Naravno redukcija faktora rizika poput pušenja predstavlja važan deo prevencije nastanka teških oštećenja.