Akutne leukemije, od dijagnoze do lečenja

Šta su to leukemije? Kakve leukemije postoje? Mogu li se leukemije lečiti i izlečiti? 

Akutne leukemije, u narodu znane kao rak krvi, a u bukvalnom prevodu „bela krv“, predstavljaju maligne, klonalne bolesti matične ćelije hematopoeze i odlikuje ih prisustvo nezrelih, mladih ćelija u kostnoj srži, takozvanih blasta.

autor: Ass. dr Marija Elaz spec. interne medicine, subspec. hematolog


Termin „klonalna“ bolest, podrazumeva nekontrolisani rast samo jedne populacije ćelija, jednog „klona“, zbog čega je sazrevanje zdravih, normalnih ćelija kostne srži onemogućeno. Zašto do ovoga dolazi, još uvek nije u potpunosti razjašnjeno. Kakav i koliki je udeo nasleđa, uticaj određenih hemijskih materija i zračenja, kao i izvesni sojevi virusa, predstavljaju samo neke od mogućih pokretača. Da nije sve jednostavno zaključuje se iz činjenice da ne oboljevaju svi pojedinci izloženi istim uslovima. U ovom tekstu ćemo se baviti upravo akutnim leukemijama, mada je važno istaći da po toku, pored akutnih, postoje i  hronične leukemije. Druga velika podela akutnih  leukemija zavisi od toga koja se podvrsta belih  krvnih zrna „otela“ kontroli i počela nekontrolisano da se umnožava. U tom smislu  govorimo o akutnim limfatičnim i akutnim mijeloidnim leukemijama.

05 Leukemije (4)

LIČNA KARTA AKUTNIH LEUKEMIJA

Mi hematolozi volimo da kažemo da svaka akutna leukemija ima svoju „ličnu kartu“ na osnovu koje je možemo svrstati u grupu dobre, srednje ili loše prognoze. To je važno radi prilagođavanja lečenja svakom bolesniku. „Ime“ akutne leukemije jeste upravo to: „akutna limfatična“ ili „akutna mijeloidna“. „Srednje slovo“ bi bilo isuviše komplikovano ovim putem detaljno objašnjavati, ali je dovoljno pomenuti da  akutnih limfatičnih imamo tri podvrste (od L1 do L3), a akutnih mijeloidnih čak osam (od M0 do M7). I dođosmo do „prezimena“, a to su svi oni nalazi citogenetskog i molekularnog ispitivanja koji se urade u momentu postavljanja  dijagnoze kod svakog bolesnika sa akutnom leukemijom i koji su prema današnjim stavovima i najbitniji za prethodno pomenutu podelu leukemije u neku od tri grupe rizika i samim tim i tri grupe prognoze.

SIMPTOMI KOJI MOGU UKAZATI NA LEUKEMIJU

Kada govorimo o postavljanju dijagnoze, moramo reći da ne postoji tipična anamneza koja bi sa sigurnošću ukazivala na postojanje akutne leukemije. Simptomi se gurbo mogu podeliti  u nekoliko grupa. Jednu grupu simptoma predstavljaju takozvani opšti simptomi i za njih su odgovorni citokini koji se oslobađaju iz tih nezrelih, leukemijskih ćelija. Tu spadaju povišena temperatura (mada ona može biti i odraz različitih infekcija), preznojavanje, bolovi u kostima,  opšte loše stanje. Zaposedanje koštane srži nezrelim ćelijama i usled toga potiskivanje zdravih ćelija koštane srži dovodi do anemijskog sindroma, sklonosti ka infekcijama i/ili sklonosti  ka krvavljenju (zbog manjka i funkcionalnog nedostatka zdravih eritrocita, leukocita i trombocita). U izvesnim slučajevima možemo imati simptome lokalnog zaposedanja, poput uvećanja limfnih žlezda, uvećanja jetre i slezine, pa čak i zaposedanja centralnog nervnog sistema.

POSTAVLJANJE DIJAGNOZE

Uz anamnezu i klinički pregled, početno ispitivanje podrazumeva kompletnu krvnu sliku sa razmazom periferne krvi. Važno je istaći da u slučaju akutne leukemije, osim izrazito povećanog broja leukocita, kojih može biti i preko 100×109/l, dijagnozu ne isključuju takozvane „aleukemične“ krvne slike, kada je broj leukocita izrazito nizak. Od izuzetnog značaja je takozvana diferencijalna krvna slika, odnosno leukocitarna formula gde nam odnosi u njoj mogu sa velikom verovatnoćom biti put ka dijagnozi. Zbog potiskivanja plemenitih loza hematopoeze, najčešće se u krvnoj slici bolesnika sa akutnom leukemijom viđa veći ili manji pad vrednosti hemoglobina i eritrocita, odnosno trombocita. Dalje i presudno ispitivanje jeste analiza kostne srži, aspirat ili biopsija sa dodatnim pretragama- imunofenotipizacijom, citogenetikom i molekularnim analizama.

05 Leukemije (2)LEČENJE AKUTNIH LEUKEMIJA

Lečenje akutnih leukemija jeste izazov, ali mislim da je u malo kojoj oblasti današnja medicina toliko napredovala. Naime, i dalje se akutne leukemije smatraju neizlečivim bolestima, ali se smatraju zalečivim. Cilj terapije je da bolest uvede u takozvanu remisiju, odnosno da očisti kostnu srž. Ukoliko stanje bez bolesti  primenom konvencionalnog lečenja sa ili bez inkorporisanih oblika transplantacije matičnih ćelija hematopoeze potraje duži vremenski  period, par godina, onda za takvog bolesnika  možemo reći i da je izlečen. Nevolja sa akutnim  leukemijama jeste njihova sklonost da se vraćaju i upravo zbog toga i lečenje prolazi kroz nekoliko etapa. U prvom koraku, cilj je očišćenje kostne srži, postizanje remisije i u tu svrhu se daje takozvana indukciona hemioterapija i najbolje je ukoliko se jednim ciklusom hemioterapije postigne željeni cilj. Nakon postizanja remisije, da bi se umanjio rizik od vraćanja bolesti, lečenje se nastavlja primenom takozvanih konsolidacionih hemioterapija. Broj ciklusa tih „učvršćujućih“ terapija zavisi od oblika i procenjenog rizika svake akutne leukemije. Kod onih bolesnika kod kojih je dijagnostikovana neka od „visoko rizičnih“ akutnih leukemija, svakako treba sprovesti i transplantaciju matičnih ćelija hematopoeze od podudarnog srodnog ili nesrodnog davaoca (takozvanu alogenu transplantaciju).

ALOGENA TRANSPLATACIJA MATIČNIH ĆELIJA

Alogena transplantaciju matičnih ćelija hematopoeze podrazumeva složenu proceduru koja podrazumeva da bolesnici prvo prime izuzetno jaku hemio i/ ili zračnu terapiju sa ciljem potpunog uništenja vlastite kostne srži, potom u formi intravenske infuzije dobiju matične ćelije hematopoeze uzete od podudarnog porodičnog ili podudarnog nesrodnog davaoca uz istovremeno sprovođenje imunosupresivne terapije koja ima za cilj da spreči odbacivanje „kalema“ i takozvanu „bolest kalem protiv domaćina“ kad se „kalem“ prihvati.

Lečenje jeste složeno i dugo. Uz savremene antiemetike, hemioterapija se uglavnom dobro podnosi i izuzetno retko dovodi do značajnije gastrointestinalne nepodnošljivosti. Osim opadanja kose i to uglavnom u trećoj nedelji od započetog lečenja, drugi pratioci hemioterapija  jesu sklonost ka infekcijama (koja je odlika i samih leukemija), moguće promene apetita i ukusa hrane, kod ženskih pacijenata mlađe životne dobi često dolazi do poremećaja ciklusa. Pojednostavljeno rečeno, primena citostatika dovodi do oštećenja tkiva koja se brzo dele, a  to i jeste razlog padanja krvne slike, opadanja  kose, delovanja na sluznice usne duplje i creva, odnosno na gonade.

05 Leukemije (3)ISHRANA I SUPLEMENTI

I dalje postoje brojne nedoumice u pogledu ishrane ovih pacijenata. Okruženje ih ohrabruje  na povećan unos svežeg voća i povrća, kao i različite suplemente koji se reklamiraju da utiču na imunitet. Sveže voće i povrće, odnosno povećan unos anti-oksidanata, smanjuje delovanje  hemioterapije na tumorske ćelije. Opšta stručna saglasnost kada govorimo o režimu ishrane se odnosi na konzumiranje integralnih žitarica, semenki, koštunjavog voća, probiotika, vitamina  D i B, dok namirnice poput belog luka, đumbira i aloje vere dokazano smanjuju inflamaciju  (upalu) sluznica digestivnog trakta. Veruje se da jačanje imunog sistema doprinosi borbi protiv maligne bolesti. Kada se govori o suplemetima koji „utiču na imunitet“, „ubrzavaju eliminaciju toksina“, treba biti vrlo oprezan.  Ukoliko se pod pojmom eliminacije toksina,  podrazumeva ubrzavanje metabolizma lekova i time skraćuje njihov očekivan intenzitet i dužina delovanja, onda se rizikuje neadekvatan  odgovor maligne bolesti na primenjeno lečenje. Svi koji se bave lečenjem ovih pacijenata znaju da najveći rizik po njih predstavljaju njihove  osnovne bolesti. Otuda treba naglasiti da je za  rekonstituciju, odnosno oporavak imunog sistema, presudan adekvatan odgovor maligne  bolesti na hemioterapiju. Osim toga, uspeh lečenja zavisi i od psihološke stabilnosti bolesnika. Uz poverenje u lekara i podršku najbližih članova porodice i prijatelja, ukoliko je potrebno, angažuju se i psihijatri.

Mada se nedvosmisleno radi o teškim bolestima i teškom i složenom lečenju, novi lekovi, moćna potporna terapija i oblici transplantacije su doveli do toga da danas i bolesnici sa akutnim leukemijama imaju pravo na nadu.

Lečenje je standardizovano prema obliku leukemije i isti hemioterapijski protokoli se primenjuju i u svetu i kod nas. Šansa za postizanje prethodno pomenutih remisija zavisi od podvrste leukemije, a ukoliko se remisija postigne i održi duži vremenski period, onda možemo reći da su takvi bolesnici i izlečeni.

Komentari