O karcinomu debelog creva mora se danas govoriti kao o velikom zdravstvenom problemu, jer je ovaj tumor jedan od vodećih uzroka oboljevanja i umiranja od malignih bolesti u svetu i kod nas.
Druga polovina XX veka donela je eksploziju oboljevanja od karcinoma pluća, dojke i debelog creva, i ovaj trijas vodećih maligniteta, velikih ubica, nastavlja svoj agresivni pohod i u ovom veku. Poseban je fenomen znatnog uvećanja broja obolelih od karcinoma pluća i debelog creva kod žena. Numerički, ukupno oko 5000 ljudi oboli od karcinoma debelog creva svake godine u Srbiji.
Karcinom pluća vezuje se, sa mnogo razloga, za pušenje duvana, karcinom dojke često ima, bar delimično, u svom razvoju hormonske faktore, dok se za karcinom debelog creva vezuju moderne navike ishrane – mnogo masnoća, konzervanasa, usoljenog, a sve to u uslovima pušenja, poslovnog stresa, nekretanja. Zatrpani smo studijama koje pokazuju da ova ili ona namirnica, ili aspekt našeg života smanjuju ili povećavaju rizik od oboljevanja. Te pojedinačne kockice ne daju, međutim, čak ni obris mozaika, i pitanje je koliko su od pomoći i stanovništvu koje preko sredstava informisanja čita o tome.
Nekoliko procenata obolelih od karcinoma debelog creva je posledica naslednih činilaca, ali za ogromnu većinu nemamo jasan odgovor, i jedini čvrst oslonac u borbi protiv karcinoma debelog creva je učešće u skriningu, ogranizovanom, sistematičnom traganju kroz populaciju povećanog rizika za oboljevanje. Naša država je stala iza ovog skrininga, i organizovani pregledi, koji će uključivati preglede stolice na skriveno krvarenje, a u slučaju pozitivnog ovog testa i kolonoskopske preglede kod osoba starosti 50 do 70 godina kreću ove godine. Gastroenterolozi i hirurzi, koji su i do sada nosili glavni teret dijagnostike, tiho su oduvek podsećali da se do 80% ovih tumora može otkriti manuelnim, tačnije digitorektalnim pregledom, odnosno i bez skupe, i ne svuda dostupne aparature.
Sve priče koje se odnose na istoriju oboljevanja od karcinoma debelog creva su uglavnom jednostavne, i ne traže mnogo reči za opis: oduvek sam patila od zatvora, ali kad se pojavila i krv preko stolice… mislio sam da su to hemoroidi, puno krvi preko stolice, ali nikada bolovi… ponekad probadanja, smenjivanja proliva i zatvora…. baš ništa, samo sam pomalo gubio u težini, a onda odjednom strašni bolovi u trbuhu, povraćanje…
Ako je lekar pregledima potvrdio postojanje tumora, osnovno pitanje koje se postavlja je mogućnost i opseg hirurškog lečenja: operacija pre svega zavisi od stadijuma bolesti, a potom i od pridruženih bolesti pacijenta (šećerna bolest, oboljenja bubrega, kardiovaskularnog sistema, pluća i dr.) i njegovog opšteg i funkcionalnog stanja. Stepen proširenosti bolesti danas se pre svega utvrđuje skenerom – CT pregledom abdomena i karlice, radiografijom i po potrebi CT-om grudnog koša, ali i mozga, pojedinih delova kičmenog stuba i, uostalom, detaljnim pregledom prema tegobama bolesnika i kliničkom nalazu.
Ukoliko nema vidljive proširenosti van zida creva, postoji indikacija za radikalno hirurško lečenje, sa najvećim izgledima za izlečenje. Hirurško lečenje danas dovodi do izlečenja oko 50% obolelih, odnosno većine onih koji se jave sa znacima i simptomima lokalne i lokalno odmakle bolesti. Odstranjuje se deo debelog creva, a samo u slučajevima jako niske lokalizacije tumora (praktično uz analni otvor) mora se plasirati trajna kolostoma (izvođenje završnog dela creva na prednji trbušni zid).
Ima li potrebe za dodatnim lečenjem, posle operacije? Danas se zna da u slučaju prodora tumora u hirurški odstranjene limfne čvorove oko tumora i velikih krvnih sudova u trbuhu, boljoj prognozi pacijenata pomaže adjuvantna (dodatna, ili „zaštitna“) hemioterapija. Kod velikih tumora smeštenih u rektumu, završnom delu debelog creva, može se, radi optimalnijeg hururškog lečenja, sprovesti preoperativna zračna terapija i hemioterapija tumora. Zračna terapija se primenjuje, u ovoj lokalizaciji tumora, uz hemioterapiju, i postoperativno, adjuvantno, ukoliko pacijent nije preoperativno zračen, a stadijum bolesti to nalaže, sa ciljem smanjenja rizika za recidiv bolesti.
U slučaju postojanja znakova raširene bolesti na početku bolesti (najčešće u jetri), ali i kada se u bilo kom času posle operacije (rizik od povratka bolesti znatno je umanjen posle tri godine od operacije), pojavi prošireni stadijum bolesti, u lečenje se po pravilu uključuje sistemska hemioterapija. Njen cilj je do skoro bio produženje života bolesnika, ublažavanje tegoba i održavanje kvaliteta života.
Danas, kada postoje kombinovani režimi, bazirani na fluoropirimidinima i još dva standardna citotoksična leka – oksaliplatinu i irinotekanu, čemu se dodaje biološka terapija, monoklonska antitela, može se i u slučajevima najodmaklijeg stadijuma bolesti govoriti o dugotrajnoj kontroli bolesti. U pojedinim, danas sve češćim, slučajevima metastatske bolesti proširene na jetru može se govoriti i o izlečenju – pravovremeno, optimalmo kombinovanje hemioterapije sa hirurškim lečenjem (metastaza u jetri) može izlečiti i do 25% bolesnika čija je prognoza do skoro bila veoma loša. Uvođenje biološke, molekularno ciljane terapije znači danas inovativni pristup hemioterapiji, jer se ciljaju signalni putevi kojima se utiče na rast i razvoj maligne ćelije.
Sistemska terapija, citotoksična i biološka, uvodi se kod različitih podkategorija pacijenata, od onih gde moramo početi lečenje agresivnijim režimima, zbog izraženih simptoma bolesti ili potencijalno resektabilne metastatske bolesti, pa do onih pacijenata gde možemo započeti lečenje metastatske bolesti jednim citotoksičnim lekom, i održavati to stanje veoma dugo. Lečenje metastatske bolesti jednim režimom, do progresije bolesti, ima svoja ograničenja u klasno specifičnim toksičnostima leka, na primer oksaliplatinskoj senzornoj neuropatiji, pa su ovde mogući planirani prekidi ili nastavljanje hemioterapije samo jednim lekom, do progresije.
Ova individualizacija lečenja, uz mogućnost ponovnog uvođenja režima na čiju primenu nije došlo do progresije bolesti, ima za posledicu znatno produženo preživljavanje cele populacije metastatskog karcinoma debelog creva. Od biologije pojedinačnog tumora i stadijuma bolesti najpre zavisi preživljavanje ovih pacijenata, ali u metastatskoj bolesti prosečno preživljavanje je danas često i preko 24 meseca.
Mnogo se govori, već godinama, o alternativnim pristupima, o homeopatiji kao dodatnoj terapiji u onkologiji, ili čak i kao vodećoj. Treba reći da ove komplementarne metode uglavnom nisu ispitane na način na koji se ispituju lekovi u klasičnoj medicini, ili bar da oni malobrojni preparati koji su prošli kliničke studije nisu opravdali očekivanja.
Ovaj pristup lečenju odlično opstaje na terenu nedovoljnih uspeha klasične medicine, a buja u pojedinačnim slučajevima, u trenucima očaja pacijenta i porodice.
Sve ove slike mogu, a ne moraju biti opisi kako se pacijentima i lekarima otkriva karcinom debelog creva. U svetu je stotine hiljada obolelih svake godine, u Srbiji nekoliko hiljada, sa trendom porasta broja obolelih za oko 1/3 u poslednjih deset godina. Posle karcinoma pluća kod muškaraca, a karcinoma dojke kod žena, to je najčešći maligni tumor.
Kao i kod većine malignih tumora, od njega češće obolevaju stariji, u šestoj i sedmoj deceniji, ali ima i jako mladih. Sve je više oboleih i u četvrtoj i petoj deceniji.
Zamorno i ne baš spokojno zvuče ovi redovi. Oni su posvećeni upornoj, neveseloj borbi protiv čestog i agresivnog tumora. Pacijenti se uvek pitaju: šta je to što mi možemo učiniti za sebe, da pomognemo borbi protiv teške bolesti?
Gledajući već 25 godina ove pacijente, i imajući u vidu da se u našoj zemlji bolest otkriva relativno kasno, sa velikim procentom već rasejane bolesti, ili velikih tumora koje nije lako operisati, moj prvi savet bi bio: osluškujte svoje telo, u ovom slučaju svoj sistem za varenje, pogotovo ako imate više od 50 godina; ukoliko simptomi s početka teksta traju neko vreme, javite se svom lekaru; umerenost je uvek bila vrlo cenjena u medicini, ali nema i dalje jasnih dokaza koji su to faktori iz hrane i životnih navika, koji podstiču rast i razvoj tumora.
Od nekih stvari i dalje ne možemo pobeći, na neke rizike ne možemo uticati, ali ne treba da mesecima puštamo svojoj proceni i zavaravanjima razvoj ili održavanje simptoma koji su opominjući.
Tako, ranijim otkrivanjem, ćemo najpre rešavati neželjenu sliku brojnih pacijenata sa velikim tumorima i odmaklom bolešću, tako ćemo najviše učiniti za uspešnije lečenje karcinoma debelog creva u našoj zemlji.
napisao: Prim. dr sc. med Davorin Radosavljević, N Sar. Direktor Klinike za medikalnu onkologiju Institut za onkologiju i radiologiju Srbije, Beograd
