Upala sinusa terapijske opcije-od antibiotika do operacije

Akutni rinosinuzitisi odnosno upala sinusa, najčešće počinju kao virusne infekcije, da bi se sekundarno na upaljenoj sluzokoži naselile bakterije (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus), pa oboljenje prolazi sa kliničkom slikom bakterijskog oboljenja. Ukoliko odbrambene snage organizma nisu dovoljno jake ili ukoliko se akutni rinosinuzitis neadekvatno leči, bolest prelazi u hroničnu fazu i tada ju je mnogo teže lečiti.

 Autor: Dr Aleksandar Perić, otorinolaringolog, Klinika za otorinolaringologiju VMA


Pod sinuzitisom se podrazumeva zapaljenje sluzokože paranazalnih sinusa. S obzirom na činjenicu da zapaljenja sluzokože nosne šupljine teško mogu proticati bez zapaljenja sluzokože paranazalnih sinusa, danas se smatra daleko ispravnijim izraz rinosinuzitis (istovremeno zapaljenje sluzokože nosa i sinusa). Retke su komplikacije zapaljenskih promena na korenima zuba koji su u bliskim anatomskim odnosima sa šupljinom gornjeg viličnog (maksilarnog) sinusa. Tada se zapaljenje prenosi na sluzokožu maksilarnog sinusa i takav sinuzitis zovemo dentogeni. Tokom rinosinuzitisa su najčešće zahvaćeni maksilarni i etmoidalni, a znatno ređe frontalni i sfenoidalni sinusi. Prema toku i trajanju oboljenja, rinosinuzitisi se dele na akutne (traju do 12 nedelja) i hronične (traju duže od 12 nedelja). U odnosu na uzrast obolelog, rinosinuzitisi se dele na rinosinuzitise odraslih i rinosinuzitise dece.

Etiologija i patogeneza

Akutni rinosinuzitisi najčešće počinju kao virusne infekcije, da bi se sekundarno na upaljenoj sluzokoži naselile bakterije (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus), pa oboljenje prolazi sa kliničkom slikom bakterijskog oboljenja. Ukoliko odbrambene snage organizma nisu dovoljno jake ili ukoliko se akutni rinosinuzitis neadekvatno leči, bolest prelazi u hroničnu fazu i tada ju je mnogo teže lečiti. Tada najčešće na sluzokoži nastaju hiperplastične promene, koje dodatno otežavaju drenažu sekreta i ulazak vazduha u sinuse. Posebna forma rinosinuzitisa je gljivični sinuzitis, koji kod osoba sa dobrim imunskim mehanizmima najčešće protiče kao hronično oboljenje, a najčešće je prouzrokovan glivicama iz roda Aspergillus. Naravno, ne treba zanemariti ni uticaj alergijskih reakcija na razvoj rinosinuzitisa. Najčešće se javljaju alergijske reakcije na inhalacione (polen trava, korova i drveća, prašinu, gljive, buđ, grinje…) i neke nutritivne alergene. Često su hronični rinosinuzitisi udruženi sa bronhijalnom astmom i preosetljivošću na grupu lekova, tzv. nesteroidne antiinflamatorne analgetike. Vrlo bitni predisponirajući faktori u nastanku rinosinuzitisa mogu biti anatomske varijacije, najčešće na nivou srednjeg nosnog hodnika, a koje nepovoljno utiču na ventilaciju i drenažu sinusa preko njihovih prirodnih otvora. Najzad, različita stanja i hronične bolesti koji slabe imunološku odbranu organizma, mogu povećati verovatnoću da će osoba oboleti od rinosinuzitisa.

Kako prepoznati rinosinuzitis?

Bolesnici se kod akutnog rinosinuzitisa najčešće žale na otežano disanje na nos, osećaj pritiska i bola u projekciji paranazalnih sinusa, sluzavu ili sluzavo-gnojavu sekreciju iz nosa i osećaj slivanja sekreta u ždrelo. Kod težih oblika akutnog rinosinuzitisa imaju oslabljeno čulo mirisa. Ukoliko simptomi traju duže od 12 nedelja, osoba je obolela od hroničnog sinosinuzitisa. Međutim, dijagnoza se ne može postaviti bez dijagnostičke potvrde. Tada se treba obratiti otorinolaringologu zbog specijalističkog pregleda. Lekar će pri prednjem i zadnjem rinoskopskom pregledu i pri endoskopiji nosnih šupljina naći otok i crvenilo sluzokože, kao i sluzavi ili sluzavo-gnojavi sadržaj koji pod većim ili manjim pritiskom izlazi iz srednjeg nosnog hodnika. Standardni RTG paranazalnih sinusa će pokazati zasenčenost šupljine jednog ili više paranazalnih sinusa, što nastaje usled otoka sluzokože. Međutim, da bi se procenio intenzitet i stepen proširenosti zapaljenskog procesa, kod hroničnog rinosinuzitisa je neophodno uraditi i kompjuterizovanu tomografiju (CT) paranazalnih sinusa u tzv. koronalnim i aksijalnim presecima. Tada se obično donosi i procena da li je konzervativno lečenje dalo rezultate i u kojoj meri i kako treba preduzeti hirurško lečenje.

Hirurško lečenje

Klasični oblici hirurškog lečenja zapaljenja paranazalnih sinusa sa kompletnim uklanjanjem obolele sluzokože, danas su ustupili mesto tzv. funkcionalnoj endoskopskoj sinusnoj hirurgiji (functional endoscopic sinus surgery-FESS). Osnovni princip ove hirurgije je da se sa što manje intervencija postigne maksimalni efekat. Nakon detaljnog endoskopskog pregleda i detaljnog studiranja CT snimaka, pod kontrolom rigidnog endoskopa (optičke sonde), u stanju opšte anestezije, ulazi se u nosnu šupljinu. Najveći deo intervencija obavlja se na nivou struktura srednjeg nosnog hodnika, u kome se nalaze otvori većeg dela sinusnih šupljina. To je ostiomeatalni kompleks. Nakon uklanjanja sabljastog nastavka (processus uncinatus) i etmoidalne bule, kao i hiperplastične sluzokože, omogućen je pristup šupljinama maksilarnog i donjeg dela frontalnog sinusa, kao i prednjim etmoidalnim ćelijama. Upravo su osnovna dva principa endoskopske hirurgije sinusa: omogućiti što bolju ventilaciju šupljina sinusa i omogućiti uslove za što bolju drenažu sekreta. Ostvarivanjem ta dva principa, stvaraju se uslovi za ozdravljenje hronično upaljene sluzokože sinusa. Takođe se endoskopskim putem mogu ukloniti ili korigovati one anatomske varijacije koje su bile predisponirajući faktor za otežanu ventilaciju i drenažu sinusa. Nakon operacija sinusa endoskopskim putem, u nosne šupljine se stavljaju mali tamponi od gaze ili od nekih drugih prirodnih materijala. Oni trebaju da spreče krvarenja iz nosa, kao i razvijanje priraslica. Uklanjaju se iz nosa nakon dva, odnosno nakon četiri dana, u zavisnosti od težine operacije. Nakon vađenja tampona, u nos se ukapavaju ili fiziološki rastvor ili preparati prerađene morske vode, u cilju toalete nosne šupljine i ubrzavanja procesa epitelizacije-zarastanja sluzokože. Tokom operacije, kada su u opštoj anesteziji, pacijenti ne osećaju bol. Nakon buđenja iz anestezije, bol je slabijeg intenzitea i kratkog trajanja. Primena endoskopske hirurgije u lečenju hroničnih zapaljenja sinusa ima i neka ograničenja. To su pre svega teške gljivične infekcije šupljina sinusa sa pretećim prodorom ka lobanjskoj šupljini ili očnoj duplji. Tada je neophodno kompletno ukloniti ne samo nakupine gljivica, nego i kompletno ukloniti hronično upaljenu sluzokožu sinusa. Teška hronična zapaljenja sluzokože frontalnih sinusa, kojima nije moguće pristupiti endoskopskim putem, takođe su indikacija za primenu spoljašnjih i radikalnih hirurških zahvata. Posle endoskopske hirurgije, pacijenti su spremni za posao nakon dve nedelje. Nakon radikalnih hirurških zahvata oporavak traje tri nedelje do mesec dana.

Konzervativno lečenje

Većina akutnih rinosinuzitisa prolazi spontano ili uz upotrebu dekongestivnih kapi za nos, ali ne duže od 5-6 dana. Novije kliničke studije su pokazale da ograničena primena intranazalnih kortikosteroida može značajno ubrzati proces ozdravljenja. Kod težih oblika akutnog rinosinuzitisa, neophodna je primena antibiotika iz grupe penicilina, cefalosporina ili makrolida. Lečenje hroničnog rinosinuzitisa je znatno teže i komplikovanije. Tokom poslednih desetak godina u praksu je uvedena dugotrajna, niskodozirana upotreba makrolidnih antibiotika, obično u kombinaciji sa intranazalnim kortikosteroidima. Istraživanja su pokazala da osim antibakterijskog, makrolidni antibiotici pokazuju i tzv. imunomodulacijsko dejstvo, smanjujući koncentracije lokalnih medijatora zapaljenske reakcije u tkivu sluzokože nosa i sinusa. Osim navedenih, treba pomenuti i pomoćna lekovita sredstva, koja mogu igrati značajnu ulogu u toaleti nosa. To se pre svega odnosi na preparate prerađene morske vode. Mogu se primenjivati u obliku kapi ili sprejeva i to kao izotonični i hipertonični rastvori. Izotonični rastvori se mogu koristiti i kod odraslih i kod dece i namenjeni su toaleti nosa-razređivanju zgusnutog sekreta, što pomaže u njegovoj eliminaciji i uklanjanju nečistoća iz nosnih i sinusnih šupljina. Hipertonični rastvori imaju veći sadržal mineralnih soli i, osim u toaleti nosa, primenjuju se i u slučajevima otoka sluzokože nosa u rinitisima (rinosinuzitisima). Primena toplih obloga i inhalacija ima ograničene efekte. Ukapavanje u nos različitih neispitanih i neregistrovanih „lekovitih supstanci“ u cilju „čišćenja sinusa“ svakako treba izbegavati. Ukoliko konzervativna terapija ne daje rezultate, treba primeniti hirurško lečenje.