Endometrioza

Endometrioza

Endometrijum je sluzokoža koja prekriva šupljinu materice, a sastoji se od jednorednog cilindričnog epitela i strome koji su pod uticajem seksualnih hormona. U toku ciklusa, pod uticajem estrogena i progesterona dolazi do zadebljanja endometrijuma, tj, pripreme koja omogućava da se oplođena jajna ćelija implantira, hrani i raste u materici. Ukoliko ne dođe do trudnoće endometrijum se u vreme menstruacije oljušti i sa krvarenjem odstrani iz materice.

Šta je endometrioza?

Endometrioza podrazumeva nenormalan rast endometrijalnih ćelija van materice. Nakupina ovih ćelija van metrice naziva se endometrijalno žarište. Bez obzira na kom se mestu i organu nalazi, endometrijalno tkivo se po svom rastu, bujanju i krvarenju ponaša jednako kao i u materici.

Gde se mogu naći žarišta endometrioze?

Najčešće se endometioza nalazi unutar male karlice: na jajnicima, jajovodima, peritoneumu koji oblaže karličnu duplju, na materici i materičnim vezama, ali i na vagini, grliću materice, crevima, bešici. Ređe se može naći van male karlice, na jetri, sluzokoži nosa, plućima, mozgu, na ožiljcima od operacije ili epiziotomije.

Zašto nastaju endometrijalna žarišta?

Uzrok i način stvaranja endometrioze je nepoznat ali postoji nekoliko teorija o tome kako se endometrijalne ćelije mogu naći van materične šupljine. Prema teoriji regurgitacije, za vreme menstruacije mala količina krvi se sa endometrijalnim ćelijama vraća kroz jajovode u trbušnu šupljinu. Transplantacijom se objašnjava kako tokom carskog reza i epiziotomije ćelije endometrijuma krvlju dolaze u kontakt sa ranom i tu se implantiraju. Ista teorija objašnjava prenos endometrijalnih ćelija limfnim i krvnim sudovima na udaljene organe. Teorija celomske metaplazije pretpostavlja da vezivo koje pokriva malu karlicu sadrži primitivne ćelije koje imaju potencijal da se transformišu u endometrijalne ćelije. Prema imunoj teoriji, neadekvatan imuni odgovor onemogućava prepoznavanja i eliminisanje endometrijalnih ćelija koje regurgitacijom dođu do trbušne šupljine pa se na taj način omogućava implantiranje i rast ovog tkiva na neodgovarajućem mestu u organizmu. Nastanak i održavanje endometrijalnih žarišta zavisi svakako od estrogenskog uticaja, i zato se endometrioza javlja najčešće u vreme kada su jajnici hormonski aktivni. Nasledni faktor takođe ima ulogu u nastanku endometrioze. Kod žena koje imaju blisku rođaku sa endometriozom do deset puta je veća incidenca ovog oboljenja nego u ostaloj populaciji.

Koliko se često javlja endometrioza?

Od endometrioze boluje 5-10% žena. Endometriza se može javiti u bilo kom uzrastu, što znači i pre puberteta i u vreme postmenopauze, ali se najčešće javlja kod žena u reproduktivnoj dobi od 25. do 35. godine (jedna od deset žena); 20 do 50% žena koje se leče od steriliteta ima endometriozu. Kod žena sa hroničnim pelvičnim bolom u 80% slučajeva se može dijagnostikovati endometrioza.

Koji su simptomi endometrioze?

Najčešći simptom kod endometrioze je pelvični bol – bol u maloj karlici. Pelvični bol se javlja kao dismenoreja – bolna menstruacija, dispareunija – bolni seksualni odnosi, bolno mokrenje, bolna defekacija i kao hronični bol u maloj karlici. Intenzitet bola se može spontano pogoršavati ili slabiti tokom vremena. Karakteristika bola zavisi od lokalizacije endometrijalnih žarišta. S druge strane veličina žarišta najčešće ne određuje i intenzitet bola, pa tako kod većih endometrijalnih cisti žene ne moraju imati nikakav simptom, a kod veoma malih žarišta na peritoneumu, koji se teško mogu dijagnostikovati, bolovi mogu da budu intenzivni.

Ostali simptomi koji se mogu javiti su: hroničan umor, groznica, temperatura, bol u leđima, bol u nogama i butinama, glavobolje, depresija, anksioznost, neuredni ciklusi i obilne menstruacije, prolivi ili zatvor, krv u mokraći. Endometrioza može biti i asimptomatska – bez ikakvih simptoma. Kao simptom ili posledica može se smatrati i infertilitet.

Kako je sterilitet povezan sa endometriozom?

Endometrioza je česta kod žena koje se leče od steriliteta. Smatra se da do 50% infertilnih žena boluje od endometrioze. Važno je znati da endometrioza neće kod svake žene izazvati sterilitet. Oko 70% žena koje imaju blagi ili srednje teški oblik endometrioze mogu bez ikakve terapije zatrudniti u roku od tri godine. Ali trećina žena sa endometriozom, bez terapije neće ostvariti materinstvo.

Kako i zašto endometrioza dovodi do infertiliteta nije potpuno razjašnjeno. Postoji više organskih i hormonalnih faktora koji se smatraju odgovornim. Velika endometriotična žarišta ili priraslice mogu blokirati jajovod odnosno prolaz jajne ćelije do materice. S druge strane veoma mala gotovo neprimetna žarišta mogu produkcijom specifičnih hormona i drugih supstanci remetiti ovulaciju, ili fertilizaciju (spajanje jajne ćelije i spermatozoida) ili implantaciju oplođenog jajašca.

Šta su čokoladne ciste jajnika?

Endometriotično žarište se ponaša kao endometrijum što znači da se svakog meseca javlja bujanje tkiva i oskudno ili veće krvarenje unutar žarišta i stvaranje cistične tvorevine. Ciste u kojima se krv razgrađuje u gustu, tamnu tećnost boje čokolade nazivamo endometriotičnim cistama ili čokoladnim cistama. Najčešće se nalaze na jajnicima.

Kako dijagnostikujemo endometriozu?

Ukoliko žena nema simptoma i većih endometrijalnih žarišta, endometrioza vrlo često ostaje nedijgnostikovana. Ginekolog posumnja na endometriozu na osnovu anamneze u kojoj dominira simptomatologija karakterističnog cikličkog bola. Palpatorni pregled, a ponekad vaginorektalni pregled omogućava palpaciju žarišta. Ultrazvučni pregled male karlice verifikuje veća žarišta i endometriotične ciste, ali se konačna dijagnoza endometrioze može potvrditi jedino laparoskopijom i biopsijom endometriotičnih žarišta.

CA 125 je antigen koji može biti povećan u krvi kod endometrioze, pa može poslužiti kao još jedan dijagnostički znak. Ali na osnovu ovog markera ne može se postaviti dijagnoza jer nije karakterističan samo za endometriozu već može biti povećan i u drugim oboljenjima. S druge strane CA 125 kod endometrioze ne mora biti povećan.

Laparoskopska verifikacija endometrioze omogućava da se utvdi stepen obolenja: od minimalnih priraslica, i stepena do velikih solidnih ili cističnih promena i ekstenzivnih priraslica, IV stepena.

Šta je laparoskopija?

Laparoskopija je hirurška procedura kojom se može dijagnostikovati endometrioza. Radi se uglavnom u opštoj anesteziji. Kroz mali rez na koži se u trbušnu duplju insuflira CO2, a zatim se tankim i dugim optičkim instrumentima kroz mali rez ulazi u trbušnu šupljinu, i pregledaju trbušna šupljina i mala karlica. Uočavaju se promene sa kojih se može uzeti isečak (biopsija), koji će se kasnije pregledati mikroskopom, a na temelju histološkog pregleda postavlja se dijagnoza.

Da li je potrebno svaku sumnju na endometriozu verifikovati laparoskopijom?

Ne. Kod mladih žena koje nisu još zainteresovane za rađanje, a kod kojih nema većih vidljivih žarišta već samo simptomatologija bola nije neophodna laparoskopska dijagnostika. Ginekolog u praksi primenjuje terapiju bolnog sindroma imajuću u vidu mogućnost endometrioze kao uzroka pelvičnog bola.

Kako se leči endometrioza?

Lečenje endometrioze može biti hirurško, medikamentozno ili kombinovano. U terapiji endometrioze je cilj eliminacija pelvičnog bola, kontrola i regresija endometriotičnih žarišta i lečenje steriliteta, pa od samog cilja zavisi i vrsta terapije.

Medikamentozna terapija endometrioza

Kod žena koje nisu zainteresovane za trudnoću najčešće se upotrebljavaju oralni kontraceptivi u cikličnom režimu. Ova terapija dovodi do atrofije endometrijuma i endometriotičnih žarišta, što smanjuje tegobe i bol. Ponekad savetujemo kontinuirani režim uzimanja kontraceptiva (bez pauze) koji na hormonskom nivou deluje kao trudnoća pa ga i nazivamo pseudograviditet. Osim kombinovane estrogensko progestagenske terapije mogu se primenjivati samo progestageni i danazol.

Nesteroidni antireumatici mogu biti jedna opcija kada je terapija bola u pitanju, ali bez obzira na njihovo analgetsko i antiinflamatorno delovanje nisu pogodni za kontrolu endometriotičnih žarišta.

Analozi gonadotropin-rilizing hormona (GnRH) suprimiraju rad jajnika i indukuju hipoestrogeno hormonsko stanje slično postmenopauzi. Jajnici ne izlučuju estrogen, hipoestrogeni milje deluje atrofično na endometrijum i endometrijalna žarišta. Ovakva terapija se primenjuje često nakon operativnog lečenja ali ne duže od šest meseci jer ima značajne sporedne efekte: psihičke i vazomotorne simptome zbog nedostatka estrogena, atrofične promene tkiva i organa i gubitak koštane mase.

Noviji pristup u medikamentoznoj terapiji endometrioze koji se još istražuje podrazumeva primenu inhibitora aromataze. Ovi lekovi smanjuju lokalnu produkciju estrogena u žarištima u jajnicima, mozgu i masnom tkivu.

Operativna terapija endometrioza

Operativna terapija se sprovodi kod endometrioze jačeg stepena ili kada konzervativna terapija ne daje rezultate u kontroli bola.

Konzervativnom operativnom terapijom se odstranjuju ciste, veća endometriotična žarišta i priraslice, rekonstruišu pelvični organi ili eliminišu vidljiva mala žarišta po peritoneumu i pelvičnim organima. Može se sprovesti laparaskopski ili klasičnim abdominalnim putem, klasičnim hirurškim ili laserskim tehnikama ali uvek sa ciljem da se ne samo sačuva več poboljša reproduktivna sposobnost žene.

Radikalna operativna terapija podrazumeva odstranjivanje materice, jajovoda i jajnika kod onih pacijenata kod kojih konzervativna terapija nije dala uspeha u terapiji bola, kod onih žena koje nisu više zaineteresovane za rađanje. Čak i kod ovako radikalnih operacija ne može se ponekad osigurati obezboljenje i potpuno izlečenje.

Iako hirurška terapija može biti veoma efikasna u redukciji bola, stopa rekurentnog bola je visoka i do 40%. Zato se nakon oparacije savetuje medikamentozna terapija da bi se sprečilo ili eventualno lečilo rekuretno obolenje.

Kod žena sa ekstremnim bolom posebno u srednjoj liniji male karlice indikovano je presecanje presakralnih živaca. Jedna od komplikacija ove oparacije jeste hronična opstipacija koju je veoma teško medikamentozno korigovati.

Kako se leči endometrioza kod infertilnih žena?

Terapija endometrioze kod žena kod kojih je cilj postići trudnoću može biti različita. Uglavnom se prednost daje hirurškoj terapiji odnosno kombinovanoj hirurško-medikamentoznoj terapiji. Kod infertilnih pacijenata lečenje endometrioze bilo medikamentozno, bilo hirurško neće uvek dovesti do željene trudnoće. U tim slučajevima je potrebno primeniti neke od tehnika asistirane reprodukcije.

Da li trudnoća i postmenopauza mogu „izlečiti“ endometriozu?

Ukoliko je pacijentkinja sa blažim oblikom endometrioze ostala trudna, hormonski status u trudnoći zaista deluje kao lek na žarišta endometrioze koja se smanjuju, pa nakon trudnoće žena često više ne oseća bolne menstruacije ili pelvični bol. U postmenopauzi se takođe zbog nedostatka estrogena endometrijalna žarišta smanjuju ili nestaju, a tako i simptom bola. To ne znači da se u postmenopauzi ne može javiti ili pogoršati endometrioza. U tom slučaju su to obično teški oblici rezistentni na terapiju.

napisala: dr sci. med. Terezija Mošković –

                 Specijalista ginekologije i akušerstva,
Doktor medicinskih nauka Specijalistička ginekološka ordinacija „Mošković”,
(011) 308 99 44, 245 58 58,terezam@eunet.rs

Komentari