D-dimer se u cirkulaciji zdravih osoba nalazi u veoma malim količinama, praktično je nemerljiv.

Koagulacija krvi i posledično stvaranje koaguluma odnosno krvnog ugruška je očekivan i poželjan proces u slučaju kada je došlo do povrede krvnog suda odnosno tkiva i krvarenja. Nakon što rana zaceli krvni ugrušak postaje suvišan tj nema više funkciju zbog koje je nastao i pokreće se proces njegove razgradnje. Ovaj proces odigrava se pod uticajem enzima pri čemu se stvaraju fibrinski fragmenti (FDP) a jedan od njih je i D-dimer.

Šta je tromboza?

Stvaranje krvnog ugruška unutar krvnog suda u odsustvu krvarenja je tromboza odnosno intravaskularno zgrušavanje. Ovako nastali krvni ugrušak naziva se tromb i može se formirati i u arterijama i u venama.

U zavisnosti od toga u kojim krvnim sudovima se formira, tromb je sačinjen od različitih ćelija i isto tako posledice ovog procesa se razlikuju.

Arterijski tromb sastavljen je uglavnom od trombocita, leukocita i manje fibrina i udružen je sa nastankom ateromatoznog plaka usled kog se smanjuje promer krvnog suda pa samim tim i protok krvi. Posledično nastaje ishemija (do tkiva ne dolazi krv pa samim tim ni hranjive materije) i nekroza tkiva (infarkt srca i mozga).

Venski tromb je sastavljen uglavnom iz fibrina, nestabilne je strukture, delovi tromba mogu da se otkinu i nošeni tokom krvi mogu da zatvore krvne sudove pluća i dovedu do oštećenja tkiva. U venama dolazi do otežanog protoka krvi, edema (otok), inflamacije (zapaljenja), a tromboza dubokih vena vodi ka plućnoj emboliji kao njenoj najtežoj komplikaciji.

Kako se organizam brani od pojačane koagulacije?

Kada je koagulacija pojačana (stanje hiperkoaguabilnosti), patološko formiranje koaguluma (arterijska i venska tromboza) dovodi sekundarno do abnormalne fibrinolize. Razgradnjom fibrina pod dejstvom plazmina nastaju Fibrin Degradacioni Proizvodi (FDP).

Prevedeno na jezik ljudi bez visokog medicinskog obrazovanja to znači da kada je koagulacija pojačana bez razloga (nije bilo povrede), organizam se brani tako što pojačano aktivira enzime koji će da koagulum tj ugrušak razlažu. Pod uticajem enzima plazmina razgađuje se fibrin i nastaju Fibrin Degradacioni Proizvodi (FDP).

D-dimer se u cirkulaciji zdravih osoba nalazi u veoma malim količinama, praktično je nemerljiv.

Kada se u cirkulaciji detektuju povišene vrednosti to je pouzdan pokazatelj endogene fibrinolize kojoj je prethodila trombotična aktivnost. Zato D-dimer može poslužiti kao indikator koagulacione aktivnosti.

Iz organizma se izlučuje putem bubrega i ćelija retikuloendotelnog sistema.

Poluživot D-dimera u cirkulaciji je 4-6h.

D-dimer, kada su vrednosti povećane?

• Fiziološko povećanje koncentracije D-dimera prisutno je kod osoba starijih od 50 godina, kod pušača, nakon povreda.
• Nakon hirurških intervencija vrednosti D-dimera ostaju povišene i nedelju dana nakon intervencije i polako se normalizuju u naredne tri nedelje.
• U trudnoći se koncentracija D-dimera fiziološki postepeno povećava kako trudnoća napreduje, tako da su najviše vrednosti prisutne u trećem trimestru trudnoće.

Patološko povećanje vrednosti D-dimera prisutno je u mnogim kliničkim stanjima kao što su:

• tromboembolijske bolesti,
• diseminovana intravaskularna koagulacija,
• akutna disekcija aorte,
• infarkt miokarda,
• maligne bolesti,
• ginekološke komplikacije,
• opekotine,
• infekcije (pneumonija, sepsa),
• bolesti jetre i bubrega.

Zašto se određuje D-dimer?

Glavna dijagnostička primena određivanja D-dimera je u isključenju tromboembolijskih događaja kao što su tromboza dubokih vena i plućna embolija kao njena najteža komplikacija.

Ukoliko su rezultati za D-dimer ispod preporučene granične vrednosti mala je verovatnoća za postojanje plućne embolije, praktično, moguće je isključiti.

Lažno pozitivni rezultati 

• Ograničenja ipak postoje, tako da primena D-dimera za isključenje tromboze ili tromboembolijskih stanja kod pacijenata sa malignim bolestima je ograničena, jer kod ovih pacijenata koncentracija D-dimera može biti povećana i u odsustvu tromboze.
• Takođe, neki bolesnici mogu imati negativan rezultat (vrednost D-dimera ispod preporučene granične vrednosti) iako je tromboza dubokih vena prisutna.
• Kod hospitalizovanih pacijenata takođe ima ograničenu primenu, zato što kod ovih pacijenata D-dimer često bude povećan kao posledica samog patološkog procesa ili kao posledica primenjene terapije.

Kada određivanje D-dimera nije od pomoći

D-dimer ne treba koristiti kao pomoć za isključenje venskih tromboza ili pućne embolije kod pacijenata sa:

• terapijskom dozom antikoagulantne terapije u > 24h (heparin smanjuje vrednost D-dimera približno 25% u prvih 24h),
• fibrinolitičkom terapijom u prethodnih 7 dana,
• traumom ili hirurškom intervencijom u prethodne 4 nedelje,
• diseminovanim malignitetima,
• aneurizmom na aorti,
• sepsom,
• teškim infekcijama,
• pneumonijom,
• teškim infekcijama kože,
• cirozom jetre,
• trudnoćom (može ako je prethodno određen referentni opseg).
• Koncentracija D-dimera postepeno se smanjuje nakon uvođenja antikoagulantne terapije, ali nije preporučeno određivanje D-dimera za praćenje uspešnosti terapije.

D-dimer i tromboza

Kod pacijenata kod kojih je potvrđeno prisustvo tromboze, koncentracija D-dimera je u korelaciji sa težinom bolesti i može se upotrebiti za predviđanje nepovoljnog ishoda.

D-dimer se u tom slučaju koristi za praćenje toka bolesti, otkrivanje ponovljenih tromboembolijskih događaja i procenu dužine primene antikoagulantne terapije.

Ponovljene tromboze češće se javljaju kod pacijenata kod kojih su početne vrednosti D-dimera bile dvostruko veće od preporučene granične vrednosti i kod onih pacijenata kod kojih je kontrolna vrednost D-dimera, mesec dana nakon prestanka primene terapije, veća od graničnih, pa se na osnovu ove vrednosti može proceniti da li treba nastaviti sa primenom antikoagulantne terapije.

Vrednosti D-dimera najveće su drugi dan od pojave simptoma pa je preporuka da se ovaj parametar određuje od drugog do sedmog dana od pojave simptoma, a da bi se isključio akutni tromboembolijski događaj.

Simptomi koji traju duže vreme, duže od 7 dana, mogu da daju normalne vrednosti D-dimera.

Kako se D-dimer određuje?

D-dimer je test niske specifičnosti i visoke osetljivosti. Postoji više imunohemijskih metoda za laboratorijsko određivanje D-dimera.

Još uvek ne postoji standardizacija metoda jer različiti testovi koriste antitela različite specifičnosti i različiti antigeni se koriste za kalibraciju.

Iz tog razloga se rezultati različitih testova ne mogu porediti.

Za tumačenje rezultata mora se koristiti preporučena granična (cut off) vrednost koju daje proizvođač testa, a za kliničku interpretaciju važno je da li je rezultat iznad ili ispod date granice.

Rezultati se izražavaju, u zavisnosti od vrste kalibratora koji se primenjuje u testu, u Fibrinogen ekvivalentnim jedinicama (FEU) ili u jedinicama D-dimera (DDU).

U praksi se vrlo često primenjuje faktor 2, odnosno 1FEU približno je ½ D-dimer jedinice. Proizvođači testova preporučuju različitu vrstu i veličinu jedinica (npr. mg/LFEU, µg/LFEU) čega se laboratorija treba pridržavati bez dodatnog prevođenja u drugu vrstu ili veličinu jedinice.

Takođe je važno da, ukoliko se D-dimer koristi za praćenje pacijenta, određivanje se vrši uvek istom metodom.

D-dimer, koje su referentne vrednosti

Granične vrednosti D-dimera zavise od metode kojom se on određuje, ali i od starosnog doba, prisutne trudnoće.

Zato je preporuka da se granične vrednosti za osobe starije od 50 godina koriguju prema formuli:

godine starosti x 0,01mg/L(10µg/L),

čime se povećava dijagnostička specifičnost određivanja D-dimera kod starijih osoba, bez značajnog uticaja na dijagnostičku osetljivost.

Zbog fiziološkog povećanja koncentracije D-dimera u trudnoći, kod trudnica je potrebno koristiti metode koje imaju definisane specifične intervale i granične vrednosti u odnosu na trimestar trudnoće.

Značajno je, zato je potrebno još jednom napomenuti da laboratorijskim određivanjem D-dimera se ne može sa sigurnošću postaviti dijagnoza tromboze, ali zato odsustvo povišenih vrednosti isključuje trombozu.

Pri interpretaciji rezultata potrebno je imati u vidu da koncentracija D-dimera u plazmi zavisi od brojnih parametara.

Laboratorijskim određivanjem D-dimera se ne može sa sigurnošću postaviti dijagnoza tromboze

Da bolje razumemo – Šta je to hemostaza

Hemostaza je jedan od najznačajnijih sistema za održavanje homeostaze ljudskog organizma. Ima značajnu ulogu u održavanju krvi u cirkulaciji u tečnom stanju kao i u zaustavljanju krvarenja posle povrede krvnog suda. Hemostaza je kompleksan sistem koji uključuje endotel krvnog suda, trombocite i koagulaciju krvi.

Koagulacija označava proces stvaranja krvnog ugruška kojim se zaustavlja krvarenje iz krvnog suda. Poslednja faza hemostaze je fibrinoliza, proces u kome dolazi do razgradnje krvnog ugruška pod dejstvom fibrinolitičkog sistema, odnosno razgradnja stabilnog fibrina dejstvom proteolitičkog enzima plazmina. Proces fibrinolize suprotan je koagulaciji i započinje nešto kasnije. Svrha ovog procesa je da se obezbedi prolaznost krvnih sudova sprečavanjem formiranja iIi uklanjanjem već stvorenog tromba.

Poremećaji hemostaze se mogu ispoljavati povećanom sklonošću ka krvarenju ili povećanom sklonošću ka stvaranju arterijskih i venskih tromboza.

 

Komentari